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의료급여

2016/10/18 | 1 views | 0 Comments| 콘텐츠 프린트

의료급여 제도 안내

  • 의료급여제도
    • 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도입니다
  • 의료급여 수급권자 유형
      • 수급권자 유형
        구분 내용
        1종
        수급권자
        국민기초생활보장 대상자
        - 근로무능력세대, 희귀난치성질환·중증질환(암환자, 중증화상환자만 가능)등록자, 시설수급자- 행려환자, 노숙인
        - 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자, 입양아동(18세미만)
        - 국가유공자, 중요무형무화재보유자 및 그 가족, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자
        2종
        수급권자
        국민기초생활보장수급권자 중 1종 수급대상이 아닌 자
     
  • 의료급여 절차
    • 의료급여수급권자는 원칙적으로 제1차 의료급여기관(의원, 보건소 등)에서 진료를 받을 수있고, 제2차(병원, 종합병원) 또는 제3차(지정병원) 의료급여 기관 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 1차→2차→3차 단계적으로 진료를 받을 수 있습니다.
       

      의료급여절차

       

                         ※ 의료급여 절차에 의하지 않고 (의료급여의뢰서 없이) 의료기관을 이용한 경우에는 진료비 전액을 본인이

                            부담하셔야 합니다.

  • 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액
      • 본인 부담금
        구분 1차
        (의원)
        2차
        (병원,종합병원)
        3차
        (지정병원)
        약국
        (처방전)
        특수장비촬영
        (CT,MRI,PET)
        1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
        외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
        2종 입원 10% 10% 10% - 10%
        외래 1,000원 15% 15%원 500원 15%

                      ※ 단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환(감기 등)으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인 부담은

                         약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

 

  • 의료급여 상한일수 및 연장승인 제도
    • 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같습니다.
      • 등록중증질환, 등록희귀,중증난치성질환(결핵포함) 각 질환별 연간 365일
      • 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일
      • 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일
    • 급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여를 받아야 하는 경우 의료급여
      상한일수를 초과하기 전에 시군구청에서 연장승인을 받아야 합니다.

      • 등록중증질환, 등록희귀,중증난치성질환(결핵포함), 10개 만성 고시질환 : 90일(1회)
      • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)
    • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 선택
      • 선택병의원이 아닌 곳에서 진료가 필요한 경우 선택병의원에서 진료의뢰서를 받아야 합니다.

 

  • 선택병의원제도
    • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는
      선택병의원을 지정해서 그 병의원을 이용하여야 합니다.
    • 적용대상자
      • 등록중증질환, 등록희귀,중증난치성질환(결핵포함) 및 10개 만성고시 질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일
        수365일 365일+1차 연장승인90일)을 초과하여 의료 급여를 받고자 하는자
      • 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차 연장 승인)을 초과하여 의료
        급여를 받고자 하는 자
    • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는
      선택병의원을 지정해서 그 병의원을 이용하여야 합니다.
    • 선택병의원 변경
      • 이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
      • 선택병의원의 업무정지, 폐업한 경우
      • 선택병의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생등 불가피한 경우 (1년에 1회 변경 가능)

 

  • 건강생활유지비 지원
    • 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부
      지원
    • 지원대상자 : 의료급여 1종 수급권자
      • 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
      • 본인부담면제자란? 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호
        를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자
    • 지원금액 : 1인당 매월6천원 지원
      • 수급권 자격취득일이 포함된 월은 6천원 전액 지급
      • 현금으로 지급되지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
      • 사용하지 않은 건강생활유지비 잔액은 다음연도에 수급권자의 계좌에 입금

 

  • 장애인보장구 지원
    • 지원대상 : 의료급여수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
      ※ 등록된 장애와 관련된 보장구만 지급
    • 지원품목 : 의지·보조기, 보청기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 전동스쿠터, 전동휠체어 등 85개 품목
    • 지원금액 : 기준액, 고시금액 및 실 구입 금액 중 최저금액에 해당하는 금액을 지급(초과금액은 수급자가 전액 부담) 
       
    • 지원절차
      • 의료급여기관에서 보장구 처방전을 발급 → 보장구급여신청서와 함께 시·군·구청에 제출 →
        보장기관에서 적격여부 통보 → 보장구 구입 → 의료급여기관에서 보장구 검수확인 → 세금계산서 등 을 구비하여 시군구청에 제출 → 구입비용지급

     

  • 임신 · 출산 진료비 지원
    • 지원대상 : 의료급여수급권자 중 임신중이거나 출산(유산 및 사산 표함)한 수급권자 및 출생일로부터 1년 이내의 영아
    • 지급기간 : 보장기관이 지원을 결정한 날부터 출산예정일(출산일)로부터 1년까지 사용
    • 지원금액 : 1,2종 구분 없이 60만원(기간 내에 사용하지 못한 잔액은 소멸)
    • 신청방법 등
      • 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경)신청서 등의 서류를 시·군·구/읍·면·동에 제출
      • 1일 사용액 한도 제한없음
      • 산부인과 개설 의료급여기관에서 산부인과 진료과목으로 진료를 받은 경우 사용 가능

      

  • 요양비 지원
    • 자동복막투석에 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료비
    • 당뇨병 소모성 재료
      • 당뇨병 환자가 의사의 처방전(처방기간 최대 90일)에 따라 당뇨 소모성재료(혈당측정검사지, 채혈침,인슐린

                  주사기,인슐린주사바늘) 등 의료기기 판매업소에서 구입·사용한 경우 발생한 금액 지원

      • 제1형 당뇨(1일 2,500원), 제2형 당뇨(1회투여 900원/일,  2회투여 1,800원/일, 3회이상투여 2,500원/일)
    • 자가도뇨 소모성 재료
    • 가정산소치료
    • 인공호흡기 대여서비스 등

 

  • 노인틀니 지원
    • 지원대상 : 만 65세이상 의료급여 수급권자
    • 신청절차 : 치과 병·의원에서 틀니 등록신청서를 발급 → 관할 시·군·구청 또는 읍·면·동에 방문 제출·등록 후 시술
    • 지원범위 : 레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니와 클라스프 부분틀니 (7년에 1회 지원)
    • 본인부담 : 1종 수급권자는 5%,  2종 수급권자는 15% 

 

  • 치과임플란트 지원
    • 지원대상 : 만 65세이상  부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외) 
    • 신청절차 : 치과 병·의원에서 틀니 등록신청서를 발급 → 관할 시·군·구청 또는 읍·면·동에 방문 제출·등록 후 시술
    • 지원범위 :  1인당 평생 2개, 급여적용, 부분틀니와 중복하여 급여적용
    • 본인부담 : 1종 수금권자는 10%, 2종 수급권자는 20%

 

  • 본인부담금 보상금 · 상한제 시행
    • 본인부담 보상금
      • 1종 수급권자가 진료시 매30일간 2만원을 초과한 경우 초과 금액의 50%를 환급
      • 2종 수급권자의 진료시 매30일간 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급
    • 지급제외대상
      • 긴급지원 등 타 사업에서 지원되는 경우(이중지급 금지)
      • 의료급여 제한사유 해당(고의 ,중대한 과실, 부정수급)
      • 본인이 100%부담 하여야하는 진료비 및 비급여 항목
      • 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우
    • 본인부담 상한제
      • 1종 수급권자의 진료시 매30일간 본인부담금이 5만원을 초과한 경우 초과 금액전액 환급
      • 2종 수급권자의 진료시 매6개월간 본인부담액이 80만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급

 

  • 의료급여 부정청구 신고 보상금제도
    • 신고자 : 수급권자 본인 ,배우자, 본인 및 배우자의 직계속·비속, 의료급여 기관 종사자(내부고발자) 등
    • 신고대상
      • 수급권자가 의료급여 기관(병의원 및 약국)에서 진료 받은 내역이 국민건강 보험공단에서 통보한 진료내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고
      • 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 국민건강보험공단으로부터 진료내역통보 등으로 알게 된 경우
      • 진료 청구일수가 실제 진료 받은 날보다 많은 경우
      • 기타 의료급여기관에서 허위·부당 청구하였음을 알게 된 경우
    • 신고방법
      • 주소지 관할 시군구기관에 직접 방문하거나 인터넷·우편 도는 팩스를 이용 하여 시·군·구기관, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등에 신고
      • 증빙서류 : 진료내역통보서 사본, 진료비 영수증 사본, 신고자 인적사항 및 연락처, 신고내용 등
    • 보상금 지급
      • 2천원이상 2만원 미만인 경우 : 6천원 지급
      • 2만원 이상인 경우 : 의료급여기금 환수액의 50% 지급
      • 단, 보상금의 최고한도는 3백만원을 초과할 수 없음

 

  • 의료급여 사례관리 사업
    • 수급권자 스스로 자신의 건강을 관리 할 수 있도록 지원하고, 수급권자에게 실제적으로 필요한 의료이용을 하도록 하여 수급권자의 건강향상과 의료급여재정을 효율적으로 관리하고자 도입된 제도입니다.
    • 의료급여는 국민의 세금으로 생활이 어려운 분들께 제공되는 의료보장제도입니다. 부적절한 과잉진료와 중복 약물 투약은 건강을 해칠 수 있으니 건강한 생활을 위하여 함께 노력해 주시기를 당부드립니다.
담당부서
생활보장과
담당자
이영애
연락처
031-310-3439

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2016/10/18 | 1 views | 0 Comments| 콘텐츠 프린트

최근 댓글

  • r2d2kr 2013/04/28

    좋습니다. 기대되네요

  • 김철호 2013/04/15

    다문화가정이 새삼 많아지고 있다는걸 느끼고 있는 요즘입니다. 함께 아름다운 다문화 시흥을 만듭시다. 다 같이 한다면, 보다 가치 있는 일이 될 겁니다.

  • 박김애나 2013/04/15

    여성을 위한 시설과 지원을 보다 확충하고 늘려야 합니다. 도움이 필요한 여성들에게 도약을 위한 디딤돌이 되어주세요

시흥토크